Sygeplejeprocessen

Sygeplejeprocessens tredje fase kaldes udførelses- eller interventionsfasen. Intervention eller handling kan både være aktiv og modtagende. (se “Refleksion i handling“). Udførelsesfasen er i dette materiale opdelt i refleksion i handling og i handlinger. I denne fase udføres de planlagte handlinger, der skal til for at nå mål for pleje til den aktuelle patient.

Sygeplejehandlinger skal være evidensbaserede i så høj grad som muligt. Sygeplejersken skal kunne begrunde plejen med relevant faglig viden, teori, indsigt i patientens situation samt etiske overvejelser om relationen til patient og pårørende. Derfor sammenholder sygeplejersken den generelle viden med patientsituationen og skønner, hvordan plejen kan tilpasses den individuelle patient. (se 6. Refleksion i handling om det sygeplejefaglige skøn.

Sygeplejehandlinger har forskellige foci. Handlinger, der er rettet mod patientens grundlæggende behov, kan sygeplejersken selv tage initiativ til og ansvar for. Men sygeplejersken er også en del af et tværfagligt behandlingsteam. Handlinger, der udspringer af patientens ordinerede behandling, udfører sygeplejersken som en delegeret handling.

Observerer sygeplejersken ændringer i patientens tilstand, fremlægges de for lægen, så de kan indgå i det lægefaglige skøn vedrørende behandlingen.

Overvej behov for handlinger, der:

• Tilgodeser patientens grundlæggende behov
• Fremmer og bevarer patientens sundhed
• Forebygger komplikationer hos patienten
• Rehabiliterer patienten
• Lindrer patientens gener, ubehag, usikkerhed o. lign.
• Handlinger ifm. patientens ordinerede behandling

Det er ikke muligt at beskrive de enkelte sygeplejehandlinger her, derfor henvises til øvelser i sygeplejelaboratoriet, studier i praksis og http://e-dok.rm.dk hvor der findes en lang række lokale retningslinjer og instrukser vedr. sygepleje. Scroll ned over siden og find den dokumentsamling, der gælder for det aktuelle kliniske undervisningssted.

Ida Jensen er 50 år og blev indlagt i går med opblussen i sin kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL). Ved indlæggelsen havde hun meget besvær med at trække vejret og kunne derfor ikke svare på så mange spørgsmål.

I dag er hendes vejrtrækning bedre. Sygeplejersken har haft en samtale med Ida Jensen og følgende data er indhentet: (Der er tidligere indhentet data, som for overskuelighedens skyld ikke bliver nævnt i denne forbindelse.)

Respiration: Patienten er hviledyspøisk, bruger hjælpemuskler under inspirationen.

Kredsløb: Huden er bleg, let cyanotisk omkring næse, negle og læber.

Væske og ernæring: 170 cm høj og vejer 46 kg. Patienten kan lide alt, men har svært ved at spise pga. respirationsbesvær. Hun har tabt 4 kg i løbet af 2 mdr.

Udskillelse: Patienten oplever ikke noget unormalt i forbindelse med udskillelse af urin og fæces.

Mobilitet: Patienten sidder konstant op i sengen for bedre at kunne trække vejret og er kun ude af sengen i forbindelse med toiletbesøg.

Personlig pleje: Det er vigtigt for patienten at gøre så meget som muligt selv i forbindelse med nedre toilette.

Kommunikation: Patienten kan udtrykke egne behov og ønsker, men har svært ved at forme for lange sætninger pga. luftmangel.

Psykisk tilstand: Patienten oplever tryghed ved at være indlagt, idet hun kan få hjælp, når hun har behov for det.

Når patienten oplever respirationsbesvær, bliver hun bange og oplever dødsangst.

Som ovenfor nævnt er der indhentet data, der ikke nævnes her, og der er blevet foretaget flere undersøgelser og taget blodprøver, som sygeplejersken og patienten er bekendt med.

Tredje fase i den kliniske plejeplan hedder også udførelsesfasen eller interventionsfasen. I denne fase udføres de beskrevne og planlagte handlinger med henblik på at nå mål for plejen.

Når handlingerne er beskrevet i den kliniske plejeplan, behøver sygeplejersken efterfølgende kun at notere dato og initialer som dokumentation for, at plejen er udført som beskrevet.

Kun ved behov for flere eller ændrede handlinger beskrives de i den kliniske plejeplan. I så fald dokumenteres de nye planlagte handlinger på problemarket i sygeplejejournalen gældende for Hospitalsenhed Vest. I sygeplejejournalen gældende for Skejby Sygehus dokumenteres handlingerne i plejeplanen.