Sygeplejeprocessen

Sygeplejeprocessens fjerde fase kaldes evalueringsfasen. I dette materiale er evalueringsfasen delt i evaluering ift. mål for plejen og revurdering (se også “Evaluering ift. mål“).

Under evalueringsprocessen opstår der af og til behov for revurdering af plejen, fordi patientens tilstand ændrer sig pga. komplikationer, eller fordi handlingerne viser sig ikke at lede frem til de planlagte mål. Der kan også forekomme uforudsete reaktioner og hændelser.

Evalueringen er en forudsætning for, at sygeplejersken opdager behov for at revurdere patientens behov for pleje. Behov for revurdering bliver synlig, når sygeplejersken sammenligner resultaterne af den udførte pleje dvs. patientens nuværende reaktioner, sundhedstilstand, egenomsorg og aktuelle funktionsniveau med de beskrevne mål for plejen. Ser det ud til, at de planlagte handlinger ikke kan hjælpe patienten frem til de ønskede mål, er der behov for revurdering af plejen.

Ved revurdering af plejen begynder sygeplejeprocessen forfra med vurdering af sygeplejediagnose, mål og handlinger. Det betyder, at det er en fordel at evaluere plejen flere gange i forløbet og ikke først i forbindelse med udskrivelsen. Opdager sygeplejersken først ved udskrivelsen, at et eller flere mål ikke er nået, er der risiko for, at udskrivelsen må udskydes. I hjemmesygeplejen vil risikoen være, at plejeforløbet må forlænges.

Sygeplejeprocessen kan således opfattes som en cirkulær eller spiralproces, som fortsætter indtil mål for plejen nås.

Ida Jensen er 50 år og blev indlagt i går med opblussen i sin kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL). Ved indlæggelsen havde hun meget besvær med at trække vejret og kunne derfor ikke svare på så mange spørgsmål.

I dag er hendes vejrtrækning bedre. Sygeplejersken har haft en samtale med Ida Jensen og følgende data er indhentet: (Der er tidligere indhentet data, som for overskuelighedens skyld ikke bliver nævnt i denne forbindelse.)

Respiration: Patienten er hviledyspøisk, bruger hjælpemuskler under inspirationen.

Kredsløb: Huden er bleg, let cyanotisk omkring næse, negle og læber.

Væske og ernæring: 170 cm høj og vejer 46 kg. Patienten kan lide alt, men har svært ved at spise pga. respirationsbesvær. Hun har tabt 4 kg i løbet af 2 mdr.

Udskillelse: Patienten oplever ikke noget unormalt i forbindelse med udskillelse af urin og fæces.

Mobilitet: Patienten sidder konstant op i sengen for bedre at kunne trække vejret og er kun ude af sengen i forbindelse med toiletbesøg.

Personlig pleje: Det er vigtigt for patienten at gøre så meget som muligt selv i forbindelse med nedre toilette.

Kommunikation: Patienten kan udtrykke egne behov og ønsker, men har svært ved at forme for lange sætninger pga. luftmangel.

Psykisk tilstand: Patienten oplever tryghed ved at være indlagt, idet hun kan få hjælp, når hun har behov for det.

Når patienten oplever respirationsbesvær, bliver hun bange og oplever dødsangst.

Som ovenfor nævnt er der indhentet data, der ikke nævnes her, og der er blevet foretaget flere undersøgelser og taget blodprøver, som sygeplejersken og patienten er bekendt med.

I Sundhedsstyrelsens kliniske beslutningsproces kaldes fjerde fase sammenligning. Det er resultat af den udførte sygepleje og mål for patientens sundhedstilstand, der sammenlignes.

Viser observationer og samtaler med patient og pårørende, at mål for plejen er nået delvist eller slet ikke, beskrives resultatet i den kliniske plejeplan.

I Sygeplejejournalen gældende for Hospitalsenhed Vest beskrives resultat af plejen under Resultat/evaluering. Når revurdering af patientens sygeplejediagnoser, mål og nye handlingsforslag er foretaget, beskrives og dokumenteres de på ny på problemarket.

I sygeplejejournalen for Skejby Sygehus dokumenteres resultat, og de revurderede sygeplejediagnoser, mål og handlingsforslag i plejeplanen på ny.