Sygeplejeprocessen

Sygeplejeprocessens tredje fase kaldes udførelses- eller interventionsfasen. Intervention er i denne sammenhæng blot et andet ord for handlinger. I udførelsesfasen udføres handlingerne. Den er her opdelt i refleksion i handling og i handlinger. Formålet er at synliggøre behov for refleksion og justering af plejeplanen i forløbet.

Hensigten med plejeplanen er, at den følges. Men når der opstår uforudsete hændelser, hvor det identificerede problem ikke som forventet kan løses med de planlagte handlinger, må situationen og problemet undersøges og overvejes igen for at finde passende handlinger. Det drejer sig om at få øje på det ukendte eller uventede i situationen og overveje, hvilke konsekvenser den ændrede situation får for plejen. Refleksion i handling betyder altså, at sygeplejersken må standse op og tænke sig om i plejesituationen. Sygeplejersken samarbejder med patienten og andre implicerede og træffer et fagligt skøn – dvs. beslutter sig for, hvordan plejen kan tilpasses til den nye situation. Det kvalificerede faglige skøn bygger på faglig viden, indsigt i patientens situation og etiske overvejelser:

• Sygeplejefaglig relevant viden fra natur-, human- og samfundsvidenskab, f.eks. viden om kroppens fysiologi og patofysiologi, viden om menneskelige reaktioner på sygdom og lidelse og viden om befolkningens levevilkår.
• Indsigt i patientens situation kommer af samarbejde med patient og pårørende, hvor sygeplejersken lytter til deres opfattelse af situationen og sikrer sig at have forstået udsagnene, som de var ment.
• Etiske overvejelser er vigtige, fordi sygepleje foregår i menneskelige relationer. Implicit i relationerne er et ulige magtforhold, idet patienten er syg, kan være afkræftet og hæmmet i at udtrykke sig, hvorimod sygeplejersken har magt i kraft af sin faglige viden. Sygeplejersken må derfor være bevidst om at udføre sygeplejen, så magten kommer patienten til gode, og så patient og pårørende føler sig respekterede.

Sygeplejersken må oparbejde paratviden og evne til at anlægge et patientperspektiv på situationen for hurtigt at kunne træffe faglige skøn og argumentere for skønnet efterfølgende. Sygeplejeprocessen er altså ikke en lineær, fremadskridende proces. Den går i ring, og der forekommer spring frem og tilbage.

Ida Jensen er 50 år og blev indlagt i går med opblussen i sin kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL). Ved indlæggelsen havde hun meget besvær med at trække vejret og kunne derfor ikke svare på så mange spørgsmål.

I dag er hendes vejrtrækning bedre. Sygeplejersken har haft en samtale med Ida Jensen og følgende data er indhentet: (Der er tidligere indhentet data, som for overskuelighedens skyld ikke bliver nævnt i denne forbindelse.)

Respiration: Patienten er hviledyspøisk, bruger hjælpemuskler under inspirationen.

Kredsløb: Huden er bleg, let cyanotisk omkring næse, negle og læber.

Væske og ernæring: 170 cm høj og vejer 46 kg. Patienten kan lide alt, men har svært ved at spise pga. respirationsbesvær. Hun har tabt 4 kg i løbet af 2 mdr.

Udskillelse: Patienten oplever ikke noget unormalt i forbindelse med udskillelse af urin og fæces.

Mobilitet: Patienten sidder konstant op i sengen for bedre at kunne trække vejret og er kun ude af sengen i forbindelse med toiletbesøg.

Personlig pleje: Det er vigtigt for patienten at gøre så meget som muligt selv i forbindelse med nedre toilette.

Kommunikation: Patienten kan udtrykke egne behov og ønsker, men har svært ved at forme for lange sætninger pga. luftmangel.

Psykisk tilstand: Patienten oplever tryghed ved at være indlagt, idet hun kan få hjælp, når hun har behov for det.
Når patienten oplever respirationsbesvær, bliver hun bange og oplever dødsangst.

Som ovenfor nævnt er der indhentet data, der ikke nævnes her, og der er blevet foretaget flere undersøgelser og taget blodprøver, som sygeplejersken og patienten er bekendt med.

Refleksion i handling indgår i den kliniske beslutningsproces, men beskrives og dokumenteres ikke direkte i den kliniske plejeplan. Her dokumenteres blot resultatet af udførelsen. Se de kliniske plejeplaner fra Hospitalsenhed Vest og Skejby Sygehus.

Afdækker refleksionen imidlertid behov for en vedvarende justering af plejen beskrives de nye handlinger i planen, så andre kan videreføre plejen.

I så fald dokumenteres de nye planlagte handlinger på problemarket i sygeplejejournalen gældende for Hospitalsenhed Vest. I sygeplejejournalen gældende for Skejby Sygehus dokumenteres handlingerne i plejeplanen.