Sygeplejeprocessen

Dataindsamling er første trin i vurderingsfasen. Vurderingsfasen drejer sig om at vurdere patientens sundhedstilstand og hele situation.

Dataindsamling kaldes nogle steder sygeplejeanamnese, men uanset benævnelsen drejer det sig om at indhente viden om alle patientens behovsområder og afdække såvel aktuelle som potentielle behov for sygepleje.

Data indsamles systematisk for at huske alle behovsområder og forebygge, at vigtige data glemmes eller overses. Data kan være både subjektive og objektive. Hverken subjektive eller objektive data kan stå alene, men supplerer og underbygger gensidigt hinanden.

Data kan hentes fra både primære og sekundære kilder. Primær kilde til subjektive data er patientens egne udsagn. Primær kilde til objektive data er den sygeplejerske eller anden sundhedsperson, der har observeret patienten – altså primære kliniske observationer og målinger. Sekundære kilder er pårørende og journaloptegnelser, hvor oplysningerne præsenteres i gengivet form, og hvor fortolkning er uundgåelig.

Data skal være relevante, tilstrækkelige, nøjagtige og valide:

• Relevante og tilstrækkelige i forhold til patientens aktuelle situation.
• Nøjagtige, det vil sige målinger skal foretages korrekt og vurderes kritisk. Drejer det sig om patientens udsagn må sygeplejersken sikre sig, at hun/han har forstået patienten rigtigt. Ved beskrivelse af observationer benyttes et præcist fagsprog.
• Valide betyder, at data skal være sande og gyldige. F.eks. er et målt blodtryk ikke validt, hvis patienten er nervøs for at komme til lægen, fordi det ikke er udtryk for patientens sande blodtryk.

Dataindsamling kan systematiseres på flere måder: Hendersons 14 funktionsområder, ABC (air, breath, circulation), head to toe (fra isse til tå).
Se Sundhedsstyrelsens oversigt over områder, der er væsentlige at observere og samle data om (www.sst.dk – Skriv “Vejledning om sygeplejefaglige optegnelser” i søgefeltet og scroll ned til bilag 1).

Uanset hvilken systematik sygeplejersken vælger, vil dataindsamling omfatte både patientens eget og et sygeplejefagligt perspektiv. Dataindsamlingen skal fremstille patientens aktuelle tilstand ift. patientens habituelle tilstand. På den måde bliver det muligt at målrette alle aktiviteter i plejeforløbet mod den hverdag, som patienten skal kunne mestre ved udskrivelsen.

Dataindsamling foregår ikke kun ved modtagelse af en ny patient. Det er en fortløbende proces, så længe patienten har behov for sygepleje.

Ida Jensen er 50 år og blev indlagt i går med opblussen i sin kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL). Ved indlæggelsen havde hun meget besvær med at trække vejret og kunne derfor ikke svare på så mange spørgsmål.

I dag er hendes vejrtrækning bedre. Sygeplejersken har haft en samtale med Ida Jensen og følgende data er indhentet: (Der er tidligere indhentet data, som for overskuelighedens skyld ikke bliver nævnt i denne forbindelse.)

Respiration: Patienten er hviledyspøisk, bruger hjælpemuskler under inspirationen.

Kredsløb: Huden er bleg, let cyanotisk omkring næse, negle og læber.

Væske og ernæring: 170 cm høj og vejer 46 kg. Patienten kan lide alt, men har svært ved at spise pga. respirationsbesvær. Hun har tabt 4 kg i løbet af 2 mdr.

Udskillelse: Patienten oplever ikke noget unormalt i forbindelse med udskillelse af urin og fæces.

Mobilitet: Patienten sidder konstant op i sengen for bedre at kunne trække vejret og er kun ude af sengen i forbindelse med toiletbesøg.

Personlig pleje: Det er vigtigt for patienten at gøre så meget som muligt selv i forbindelse med nedre toilette.

Kommunikation: Patienten kan udtrykke egne behov og ønsker, men har svært ved at forme for lange sætninger pga. luftmangel.

Psykisk tilstand: Patienten oplever tryghed ved at være indlagt, idet hun kan få hjælp, når hun har behov for det.

Når patienten oplever respirationsbesvær, bliver hun bange og oplever dødsangst.

Som ovenfor nævnt er der indhentet data, der ikke nævnes her, og der er blevet foretaget flere undersøgelser og taget blodprøver, som sygeplejersken og patienten er bekendt med.

Vurderingsfasen kaldes diagnostiske overvejelser i den kliniske beslutningsproces, men dataindsamling er også første skridt her.

Der er ingen forskel mellem metode og formål med dataindsamling i sygeplejeprocessen, som den fremstår i henholdsvis den pædagogiske og den kliniske plejeplan, men dataindsamling kaldes også sygeplejeanamnese.

En kliniske plejeplan kan være udformet lidt  forskelligt fra sted til sted, men den er udformet så der er plads til de data, der er relevante for plejen.

De indsamlede data dokumenteres i den kliniske plejeplan. I sygeplejejournalen gældende for Hospitalsenhed Vest dokumenteres data på henholdsvis hovedkort og anamnesekort. I sygeplejejournalen fra Skejby dokumenteres data i arket Ankomst status og anamneseark.