Sygeplejeprocessen

Vurderingsfasen afsluttes med en konklusion på baggrund af dataanalysen. Konklusionen kaldes enten et sygeplejeproblem, en sygeplejediagnose eller behov for sygepleje i de forskellige tekster om sygeplejeprocessen. Alle tre udtryk henviser til det, som sygeplejersken eller andet plejepersonale kan hjælpe patienten med, og som skal afhjælpe et eller flere sundhedsproblemer, der kan identificeres hos den aktuelle patient.

En sygeplejediagnose kan altså sidestilles med et sygeplejeproblem eller patientens behov for sygepleje.

En sygeplejediagnose kan være:

1. aktuelt til stede
2. potentielt – dvs. der er risiko for, at sundhedsproblemet opstår, hvis ikke sygeplejersken forebygger det

Sygeplejediagnoser kan formuleres efter huskereglen PÅS eller SÅP. Rækkefølgen betyder mindre. Det vigtige er, at både problem, årsag og symptomer indgår, så sammenhængen tydeliggøres.

P: Beskriv patientens sundhedsproblem.
Å: Beskriv mulige årsager (ætiologi) til problemet.
S: Beskriv de symptomer, den aktuelle patient har på problemet.

Eksempel på aktuel sygeplejeproblem/sygeplejediagnose:

Problem: Patienten har åndenød (dyspnoe)

Årsag: pga. kronisk obstruktiv lungesygdom (KOL) og patientens manglende viden om, hvordan forværring i tilstanden lindres

Symptomer: Hivende vejrtrækning, påskyndet respiration: frekvens 25-30/min., åndenød i hvile (hviledyspnoe), læbecyanose, angst og uro

Eksempel på potentiel sygeplejeproblem/sygeplejediagnose:

Problem: Patienten er i risikogruppe for at få insufficient ernæring

Årsag: Hviledyspnoe, øget brug af respirationsmuskler og angst for ”ikke at kunne få vejret”

Symptomer: Småtspisende, vægttab på 1½ kg, Body Mass Index lige under middel: 17,5.

Ida Jensen er 50 år og blev indlagt i går med opblussen i sin kronisk obstruktiv lungelidelse (KOL). Ved indlæggelsen havde hun meget besvær med at trække vejret og kunne derfor ikke svare på så mange spørgsmål.

I dag er hendes vejrtrækning bedre. Sygeplejersken har haft en samtale med Ida Jensen og følgende data er indhentet: (Der er tidligere indhentet data, som for overskuelighedens skyld ikke bliver nævnt i denne forbindelse.)

Respiration: Patienten er hviledyspøisk, bruger hjælpemuskler under inspirationen.

Kredsløb: Huden er bleg, let cyanotisk omkring næse, negle og læber.

Væske og ernæring: 170 cm høj og vejer 46 kg. Patienten kan lide alt, men har svært ved at spise pga. respirationsbesvær. Hun har tabt 4 kg i løbet af 2 mdr.

Udskillelse: Patienten oplever ikke noget unormalt i forbindelse med udskillelse af urin og fæces.

Mobilitet: Patienten sidder konstant op i sengen for bedre at kunne trække vejret og er kun ude af sengen i forbindelse med toiletbesøg.

Personlig pleje: Det er vigtigt for patienten at gøre så meget som muligt selv i forbindelse med nedre toilette.

Kommunikation: Patienten kan udtrykke egne behov og ønsker, men har svært ved at forme for lange sætninger pga. luftmangel.

Psykisk tilstand: Patienten oplever tryghed ved at være indlagt, idet hun kan få hjælp, når hun har behov for det.
Når patienten oplever respirationsbesvær, bliver hun bange og oplever dødsangst.

Som ovenfor nævnt er der indhentet data, der ikke nævnes her, og der er blevet foretaget flere undersøgelser og taget blodprøver, som sygeplejersken og patienten er bekendt med.

Vurderingsfasen kaldes diagnostiske overvejelser i den kliniske beslutningsproces, der går forud for den kliniske plejeplan:

I lighed med vurderingsfasen afsluttes diagnostiske overvejelser med en eller flere sygeplejediagnoser (sygeplejeproblem eller behov for sygepleje), der dokumenteres i den kliniske plejeplan. I sygeplejejournalen gældende for Hospitalsenhed Vest dokumenteres sygeplejediagnosen på problemarket. I sygeplejejournalen fra Skejby dokumenteres sygeplejediagnosen på plejeplansarket.

Formulering af sygeplejediagnose foregår på samme måde uanset, om der er tale om en pædagogisk eller klinisk plejeplan. Det vil sige efter huskereglen PÅS eller SÅP.